how to reduce the out of pocket amount for doctor fee

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フランス医療保険・医師の報酬金自己負担額はいくら?減らし方、計算の仕方

フランスには国の公的医療保険セキュリテ・ソシアルと、個人や会社で加入する任意保険ミチュエルと2種類あります。
セキュリテ・ソシアルの還付額だけでは自己負担が大きいため、殆どの人が自己負担額を少なくするためミチュエルに加入しています。

しかしオランド大統領の時代に保険制度の改革があり、ミチュエルの還付額も大幅に少なくなっています。

手術をしなくてはならない場合、優秀な外科医を選ぶと報酬金は、国の保険セキュリテ・ソシアルの定める価格よりずっと高く、残りはミチュエルに還付請求することになりますが、加入しているミチュエルだけではなく、選ぶ医師によっても、自己負担額が変わってきます。

自己負担額の調べ方を説明したいと思います。

医師の報酬金の自己負担額・セキュリテ・ソシアルの定める金額

診察代と比べて手術の場合は、医師への報酬金がずっと高くなりますが、保険の負担率が少ないと自己負担額が大きくなります。

ミチュエルの還付額は、セキュリテ・ソシアルの金額によって変わってきます。

セキュリテ・ソシアルが医師の医療行為に対して定めた金額を知る便利な公式サイト があります。

この金額によりミチュエルの還付額も変わってくるので、知っていると便利です。

使い方を説明します。

医師が渡す見積書には必ずセキュリテ・ソシアルの定める医療行為のコード CCAM ( Classification Commune des Actes Médicaux ) が書かれています。このコードは4文字のアルファベットと3つの数字から成り立っています。

そのコードを下記赤枠に入力して「Rechercehr 」をクリックして調べます。

例えば大腸ファイバーの検査の場合、フランスは全身麻酔で行うことが多いので、麻酔医と消化器専門医に検査の報酬金を支払うことになります。消化器専門医は外科医とは異なりますが、検査中にポリープ切除等もしますので、外科医のカテゴリーになります。

見積もりにコードHHQE002が書かれていたとします。その場合、消化器専門医(外科医)と麻酔医のセキュリテ・ソシアルの定める金額はいくらなのかを見てみましょう。

消化器専門医(外科医)の場合は「activité 1」、麻酔医の場合は「activité 4 」を選びます。

そうすると金額が表示されます。通常外科医の方が金額が高いです。

消化器専門医(外科医)は153.6 €

麻酔医は50.58 €

ミチュエルはこの金額を基に還付金額を計算します。

医師の報酬金の自己負担額・ミチュエルの還付額

上記サイトでセキュリテ・ソシアルの金額が分かりました。

次にミチュエルがいくらまで還付できるのか説明したいと思います。

現在フランスのミチュエルは「un contrat solidaire et responsable」(責任ある連帯契約) が適応されています。

この契約に関するメリットとデメリットは以下の通りです。

メリット

加入前の病歴に関する質問事項に記入する必要がなく、既往症の還付可否やそのための保険料の値上げがない。

デメリット

診察を受ける度に、1€ がセキュリテ・ソシアルの還付額から引かれることになっていますが、この金額は還付不可能。

薬の還付額から引かれる免責金額も同様、還付不可能。

OPTAM加入の医師かどうかで還付額が大幅に変わること。

登録しているかかりつけ医を通じて、専門医を受診しなかった場合、セキュリテ・ソシアルの定めた金額が大幅に減りますが、ミチュエルの還付額も同様です。

デメリットとして、受診した医師により、還付金額が大幅に変わることを説明します。

フランスの医師は、セクター1(セキュリテ・ソシアルの定める金額が報酬金)、セクター2(報酬金を自由に決める)、非協定医セクター3 (セキュリテ・ソシアルと協定を結ばない)に分かれていますが、セクター1 以外の医師の場合は、ミチュエルの還付額が医師によって大幅に変わります。

セクター2の医師で、OPTAM (Option pratique tarifaire maîtrisée ) に加入していない医師の診察や手術を受けた場合は、ミチュエルの還付額が少なくなります。

還付額は加入しているミチュエルにもよりますが、基本的にはどのミチュエルも同様です。

OPTAMとは、医師が公的医療保険セキュリテ・ソシアルの定める、公定価格を超える料金を制限することを選択するためのシステムです。

OPTAM に加入している医師を受診した場合は、ミチュエルの補償内容もよく、自己負担が減ることになります。

ミチュエルの還付額の計算の仕方

ミチュエルの補償内容が以下の場合、上記大腸ファイバーを例にとって計算してみましょう。

一般にミチュエルの補償内容は、セキュリテ・ソシアルの還付金を含めた上限額となっています。 

選んだ医師がセクター2でOPTAM に加入しているとします。

診察代を100€支払った場合の還付額を見てみましょう。

セキュリテ・ソシアルの定める金額は、OPTAMに加入している専門医の場合は、25€となります。
上記補償内容では、 OPTAM は還付金額上限が、470 % BR ( Base de Remboursement ) ということは、25€の 470 % まで還付。つまりセキュリテ・ソシアルからの還付額 を含めて、上限117,5 €まで可能になりますので、全額返金され、個人負担額はありません。

それではOPTAMに加入していない専門医の場合はどうでしょうか?
まずセキュリテ・ソシアルの定める金額が23€と下がります。そして 200 % BR と書かれていますので、23€の200%まで還付。セキュリテ・ソシアルからの還付額を含めて、46€しか還付されないことになります。残りは自己負担となります。すごい違いですね。

これは診察代の場合ですが、大腸ファイバーのような全身麻酔を伴う検査の場合はどうでしょうか?
医師の報酬金も上がります。
病院の手術室を使ってする検査は外科手術扱いになり、日帰り手術でも入院枠 ( Hospitalisation) で計算されます。

上記でセキュリテ・ソシアルの定める金額は、消化器専門医(外科医)は153.6 €でした。

医師の報酬金が500€とします。OPTAMに加入している医師の場合は、100% FR ( Frais réels) と書いています。実費100%還付されるので、全額戻ってくるという意味です。
例えば報酬金がセキュリテ・ソシアルの定める金額に対して4倍以上も高い場合は、実費100%と書かれていても、適正価格を超えるということで、全額返金されないこともありますが、OPTAMの医者は、既に適正価格に値する報酬金を要求することに同意しているため問題ありません。

それではOPTAMに加入していないセクター2の医師の場合ですが、200% BRと書いています。還付額は、153.6 €の200% まで、つまり 307.2 €までです (セキュリテ・ソシアルの還付額を含む) 。残りは自己負担となります。

非協定医を選んだ場合、200% TA ( Tarif d'Autorité) と書いていますが、TAとはセキュリテ・ソシアルの定める金額が診察代全てを含め、最低額しかありません。よって80パーセント以上は自己負担と考えてください。

まとめ

医師によって自己負担額に大きな差がでます。

外科医の場合、フランス特にパリなどでは、OPTAMに加入している医師は僅かです。

自分の信頼する外科医に手術を頼みたい場合、自己負担はやむを得ないです。

受診したい医師がOPTAM加入かどうかを知りたい場合は、フランス医療保険の医師探しの公式サイトがありますのでご覧ください。

このサイトの使い方に関しては、下記の記事をご覧ください。

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より詳しい診療科別フランス語医療用語や医療制度・保険に関してはこちらの本をお読みいただければと思います。

この記事がお役に立てれば幸いです。

 

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